Unfallversicherung Leistungen

Gesetzliche Unfallversicherung und Ihre Leistungen

Nach dem § 1 SGB VII ist es die Aufgabe der gesetzlichen Unfallversicherung, mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten zu verhindern. Die pflichtversicherten Mitglieder sind per Gesetz festgelegt. Diese sind im § 2 SGB VII aufgeführt. Unter anderem sind dies Beschäftigte, Auszubildende und Kinder, die einen Kindergarten oder Schule besuchen.

In den §§ 26 ff. SGB VII sind die Unfallversicherung Leistungen gelistet. Beispielsweise können die Mitglieder bei Unfallfolgen und Verletzungen eine Heilbehandlung, Arznei- und Verbandmittel, Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Behandlungen in Krankenhäusern und Rehabilationseinrichtungen bei dem zuständigen Unfallversicherungsträger beantragen.

Welche Personen sind in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert?

Im Gegensatz zur Krankenversicherung oder Rentenversicherung ist die gesetzliche Unfallversicherung Sache Ihres Arbeitgebers: Er meldet seinen Betrieb bei einer Berufsgenossenschaft oder einem anderen zuständigen Unfallversicherungs-Träger an und zahlt die kompletten Beiträge. Jeder, der in einem Arbeits-, Ausbildungs- oder Dienstverhältnis steht, ist kraft Gesetzes abgesichert; der Versicherungsschutz besteht ohne Rücksicht auf Alter, Geschlecht, Familienstand oder Nationalität.

Pflichtversicherte Mitglieder
Nach § 2 SGB VII sind die folgenden Personengruppen in der gesetzlichen Unfallversicherung pflichtversichert:

  • Beschäftigte, Personen, die wie Beschäftigte tätig sind, behinderte Menschen in Behindertenwerkstätten; ebenfalls abgesichert sind Personen, die sich gesetzlich vorgeschriebenen Untersuchungen im Zusammenhang mit einer versicherten Tätigkeit unterziehen
  • Auszubildende, Lernende während beruflicher Aus- und Fortbildung
  • Landwirte und Landwirtinnen, deren mitarbeitenden Ehegatten oder Lebenspartner und mitarbeitende Familienangehörige sowie ehrenamtlich in der oder für die Landwirtschaft tätige Personen
  • Hausgewerbetreibende und Zwischenmeisterinnen und Zwischenmeister sowie deren mitarbeitende Ehegatten oder Lebenspartner
  • Kinder beim Besuch von Kindertageseinrichtungen, während der Betreuung durch Tagespflegepersonen und bestimmten vorschulischen Sprachförderkursen
  • Schülerinnen und Schüler allgemein- und berufsbildender Schulen einschließlich aller schulischen Veranstaltungen wie z. B. Klassenfahrten sowie Studierende an Hochschulen
  • Bestimmte selbständig oder ehrenamtlich tätige Personen im Gesundheitswesen und der Wohlfahrtspflege wie Hebammen, Physiotherapeuten oder rechtliche Betreuer
  • Ehrenamtlich für staatliche oder kirchliche Organisationen sowie Katastrophenschutz oder Zivilschutz tätige Personen
  • Personen, die von einer öffentlichen Stelle oder Einrichtung zur Unterstützung herangezogen werden
  • Zeuginnen und Zeugen, die von einer dazu berechtigten Stelle vernommen werden
  • Personen, die in Unglücks- oder Notfällen Hilfe leisten oder andere aus Gefahren retten, und Personen, die Nothilfe für andere leisten, Straftat oder eine Person verfolgen bzw. festnehmen, die einer Straftat verdächtig sind
  • Spenderinnen und Spender von Blut, Organen oder Gewebe einschließlich der vorbereitenden Untersuchungen und der Nachsorge
  • Personen, die im Rahmen einer Meldepflicht nach dem SGB II oder SGB III aufgefordert werden, eine bestimmte Stelle aufzusuchen, z. B. als Bezieher von Arbeitslosengeld oder bei bevorstehender Arbeitslosigkeit, sowie Teilnehmende an Maßnahmen, wenn diese oder die Teilnehmenden von der Arbeitsverwaltung gefördert werden
  • Personen, die von der Renten- oder Krankenversicherung bestimmte stationäre, teilstationäre oder ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahmen erhalten, Personen, die auf Kosten eines Trägers der gesetzlichen Renten- oder Unfallversicherung an Präventionsmaßnahmen teilnehmen, oder Personen, die an Maßnahmen zur Vorbeugung von Berufskrankheiten teilnehmen
  • Nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen

Versicherungsfreiheit

Von der Versicherung sind nach § 4 SGB VII befreit:

  • Beamtinnen und Beamte sowie entsprechend behandelte Personen
  • Personen, die bereits durch das Bundesversorgungsgesetz finanziellen Ausgleich beanspruchen können, insbesondere Wehrpflichtige und Zivildienstleistende
  • Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und Angehörige ähnlicher Gemeinschaften
  • Jagdgäste und Fischereigäste
  • Nicht gewerbsmäßige Binnenfischer, Imker und bestimmte Nutz- beziehungsweise Zuchttierhalter
  • Ärztinnen und Ärzte einschließlich der Zahnmedizin und des Veterinärwesens, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten einschließlich der Kinderpsychotherapie und Jugendlichenpsychotherapie, Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker sowie Apothekerinnen und Apotheker
  • Freiwillige Versicherung

Nach § 6 SGB VII können sich freiwillig versichern:

  • Selbständige und ihre im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten oder Lebenspartner; dies gilt nicht für Haushalte
  • Ehrenamtliche Mitglieder gemeinnütziger Organisationen, von Arbeitgeberverbänden, Gewerkschaften und Parteien

Wann und was zahlt die gesetzliche Unfallversicherung bei einem Unfall?

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Arbeits- und Wegeunfälle sowie Berufskrankheiten. Arbeitsunfälle sind Unfälle, die Versicherte bei ihrer Arbeit und auf Dienstwegen erleiden. Dazu gehören auch Tätigkeiten wie die Instandhaltung von Arbeitsgeräten, die Teilnahme am Betriebssport oder an Betriebsausflügen und -feiern.

Wegeunfälle sind Unfälle, die sich auf dem direkten Weg zur Arbeit oder zurück ereignen. Mitversichert sind auch Umwege, die zum Beispiel nötig werden, um den kleinen Nachwuchs während der Arbeitszeit unterzubringen oder bei Fahrgemeinschaften.

Berufskrankheiten sind Krankheiten, die sich der Versicherte durch eine berufliche Tätigkeit zugezogen hat und die in der Berufskrankheiten-Verordnung vom Gesetzgeber als solche bezeichnet sind. Die so genannten Volkskrankheiten wie Muskel- und Skeletterkrankungen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen können in der Regel keine Berufskrankheiten sein. Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss der Berufsgenossenschaft gemeldet werden.

Die gesetzlichen Unfallversicherungen haben darüber hinaus den Auftrag, nach Eintritt eines Versicherungsfalles den Verletzten, seine Angehörigen oder Hinterbliebenen zu entschädigen. Dazu gehören je nach Einzelfall die medizinische und berufliche Rehabilitation sowie die Auszahlung von Übergangsgeldern und Renten.

Die Unfallversicherung Leistungen beinhalten im Jahr 2022:

  • Behandlungsmaßnahmen
  • medizinische Rehabilitation
  • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (zum Beispiel Umschulung)
  • Geldleistungen an Versicherte (beispielsweise Lohnersatzleistungen und Rentenleistungen)
  • im Todesfall: Leistungen an die Hinterbliebenen (z.B. Witwen-/Witwer- und Waisenrenten).

Erkennt die Versicherung Ihren Arbeitsunfall nicht als solchen an, informiert diese die Krankenkassen. Die Krankenkasse zahlt bei Unfällen die notwendigen medizinischen Leistungen.

  • Anwalt für Sozialversicherungsrecht finden
  • Rente bei dauerhafter Erkrankung

Bei einer vollständigen und dauerhaften Erwerbsunfähigkeit bekommt der Versicherte eine Rente von zwei Drittel des Brutto-Jahres-Verdienstes. Erkrankt der Versicherte länger als 26 Wochen und die Erwerbsfähigkeit mindert sich um mindestens 20 Prozent, erhält dieser eine Rente von mindestens 20 Prozent der Verletztenrente.

Wann leistet die gesetzliche Unfallversicherung nicht?

Die gesetzliche Unfallversicherung tritt nur ein, wenn sich der gesundheitliche Schaden oder der Unfall auf die betriebliche Arbeit zurückführen lässt oder ein Zusammenhang dazu besteht. Die Tätigkeit darf nicht von privater Natur sein. Ansonsten würde die private Unfallsversicherung haften. Aufgrund dieser Voraussetzungen kommt es immer wieder vor, dass die gesetzliche Versicherung sich weigert zu zahlen. Hier ein paar Beispiele, wo eine rechtliche Beratung nötig werden könnte:

  • Bei einem zufälligen Arbeitsunfall, zum Beispiel Herzinfarkt am Schreibtisch, haftet die gesetzliche Arbeitsversicherung nicht.
  • Die gesetzliche Unfallversicherung haftet ebenfalls nicht, wenn die eigentliche Ursache der Verletzung eine Vorerkrankung war.
  • Eine essenzielle Voraussetzung für die Anerkennung ist, dass die Tätigkeit zum Zeitpunkt des Unfalls nicht von privater Natur war. Für einen Sturz in der Firmentoilette haftet die gesetzliche Unfallversicherung deshalb nicht, denn die Toilette zu benutzen ist eine private Angelegenheit und ein solcher Unfall kann auch auf öffentlichen Toiletten oder zu Hause passieren. Der Weg zur und von der Toilette ist wiederum mitversichert. Genauso ist ein Unfall bei einer Dienstreise nicht abgesichert, wenn es sich um eine private Tätigkeit, wie Duschen im Hotelzimmer, handelt. Auch für Unfälle während Raucherpausen wird nicht gehaftet.
  • Ab dem Zeitpunkt, zu dem Sie das Haus verlassen bis zum Zeitpunkt des Betretens des Firmengebäudes, ist Ihr Arbeitsweg abgesichert. Dies gilt aber grundsätzlich nur für den unmittelbaren Arbeitsweg. Für manche Umwege wird aber gehaftet, z.B. wenn Sie Ihre Kinder in der Schule oder bei der Kita abliefern. Gezahlt wird auch, wenn Sie einen Arbeitskollegen abholen.
    Anders sieht es aus, wenn Sie auf dem Arbeitsweg Einkaufen gehen oder Tanken.
  • Auch der Weg zu einem sogenannten dritten Ort kann mitversichert sein. Dieser dritte Ort muss aber von der Entfernung zum Arbeitsplatz vergleichbar sein und ein regelmäßiger Besuchsort sein. Ein Beispiel ist die Wohnung der Eltern in der gleichen Stadt. Dritter Ort kann auch die Arztpraxis oder die Werkstatt sein, vorausgesetzt Sie halten sich dort mehr als 2 Stunden auf. Der direkte Weg zwischen diesem Ort und dem Arbeitsplatz ist dann versichert. Ein über 2 Stunden langer Stopp bei einer Freizeitaktivität, wie dem Fitnessstudio, zählt wiederum nicht dazu.
  • In der Mittagspause ist nur der Weg hin und von dem Essens-Ort mitversichert. Dabei ist es im Regelfall unerheblich, ob Sie in die Kantine gehen oder außerhalb in einer Gaststätte essen. Der Aufenthalt in der Kantine oder Gaststätte ist wiederum nicht versichert, da das Essen zu einer den privaten Angelegenheiten zählt.
  • Oft gibt es Firmenevents, wie Grillfeiern oder gemeinsame Ausflüge. Ob diese Tätigkeiten mitversichert sind, hängt vom Einzelfall ab. Entscheidend ist im Regelfall, ob die Veranstaltung eine betriebliche Pflicht ist und Sie eine Verantwortung haben, an dem Event teilzunehmen. Ist die betriebliche Feier eine von der Firma oder dem Chef organisierte Veranstaltung, zu der alle Mitarbeiter eingeladen sind und welche die Zusammenhörigkeit verbessern soll, haftet die gesetzliche Unfallversicherung. Aktivitäten, wie ein Skiausflug mit den Mitarbeitern sind, wiederum nicht abgesichert, auch wenn diese von der Firma organisiert werden.

Private Unfallversicherung und Ihre Leistungen

Eine private Unfallversicherung ist eine freiwillige Absicherung gegen finanzielle Unfallfolgen. Die Unfallversicherung kann für einzelne Personen ebenso abgeschlossen werden, wie für Familien und Ehepaare. Es ist relevant, wo und wann sich auf der Welt das Unfallereignis abspielt. Die Unfallversicherungstarife der Versicherer sehen einen weltweiten Versicherungsschutz rund um die Uhr vor. So macht es keinen Unterschied, ob der Unfall im Beruf, in der Freizeit, im Haushalt oder beim Sport passiert.

Die wichtigste Leistung in der privaten Unfallversicherung ist die Invaliditätssumme in Verbindung mit der Gliedertaxe und der gewählten Progression. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Erweiterung des Unfallbegriffes, da nicht jeder Tarif Eigenbewegung, Erfrierung, Erhöhte Kraftanstrengung, Ersticken, Ertrinken, Rettungsmaßnahme, tauchtypische Gesundheitsschädigung, Vergiftung oder Nahrungsmittelvergiftung abgesichert ist.

Invalidität

Eine Invalidität liegt vor, wenn unfallbedingt

• die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit
• dauerhaft

beeinträchtigt ist.

Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung, wenn

• sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und
• eine Änderung dieses Zustands nicht zu erwarten ist.

Beispiel: Eine Beeinträchtigung ist nicht dauerhaft, wenn die versicherte Person einen Knochenbruch erleidet, der innerhalb eines Jahres folgenlos ausheilt.

Die Invalidität ist innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall

• eingetreten und
• von einem Arzt schriftlich festgestellt worden.

Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung.

Stirbt die versicherte Person unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung, sofern vereinbart wird in diesem Fall eine Todesfallleistung gezahlt.

Was zahlt zahlt die private Unfallversicherung bei einer Invalidität von 30%?

Grundlagen für die Berechnung der Invaliditätsleistung sind

• die vereinbarte Versicherungssumme und
• der unfallbedingte Invaliditätsgrad.

Beispiel: Bei einer Versicherungssumme von 100.000 Euro und einem unfallbedingten Invaliditätsgrad von 30% werden 30.000 Euro gezahlt.

Gliedertaxe

Bei Verlust oder vollständiger Funktionsunfähigkeit von Körperteilen oder Sinnesorganen richtet sich der Grad der Invalidität nach der sogenannten Gliedertaxe, z.B.:

• Arm 70 %
• Arm bis oberhalb des
Ellenbogengelenks 65 %
• Arm unterhalb des
Ellenbogengelenks 60 %
• Hand 55 %
• Daumen 20 %
• Zeigefinger 10 %
• anderer Finger 5 %
• Bein über der Mitte des
Oberschenkels 70 %
• Bein bis zur Mitte des
Oberschenkels 60 %
• Bein bis unterhalb des
Knies 50 %
• Bein bis zur Mitte des
Unterschenkels 45 %
• Fuß 40 %
• große Zehe 5 %
• andere Zehe 2 %
• Auge 50 %
• Gehör auf einem Ohr 30 %
• Geruchssinn 10 %
• Geschmackssinn 5 %

Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil der genannten Invaliditätsgrade.

Beispiel: Ist ein Arm vollständig funktionsunfähig, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 70%. Ist er um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 7% (= ein Zehntel von 70%).

Sollten die betroffenen Körperteile oder Sinnesorgane nicht in der Gliedertaxe genannt sein, richtet sich der Invaliditätsgrad danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige
Leistungsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt ist.

Unfallrente

Die Unfallrente kann zusätzlich zu der Invaliditätssumme in den Unfallschutz aufgenommen werden. Bei den meisten Unfallversicherungen beträgt der unfallbedingte Invaliditätsgrad hierfür mindestens 50 Prozent. Die meisten Unfallversicherungen versichern eine monatliche Rente von bis zu 1.500 Euro.

Gezahlt wird die Unfallrente solange, bis die versicherte Person verstirbt oder eine Neubemessung der Anspruchsvoraussetzungen ergeben hat, das der unfallbedingte Invaliditätsgrad unter der in den Versicherungsbedingungen definierten Mindestgrenze liegt.

Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld

Das Krankenhaustagegeld bei einer Unfallversicherung wird in der Regel für jeden Kalendertag eines Krankenhausaufenthaltes an die versicherte Person gezahlt. Voraussetzung für die Zahlung des Krankenhaustagegeldes ist dass die stationäre Krankenhausaufnahme durch einen Unfall verursacht wurde.

Dadurch können etwa Telefonkosten oder die Zuzahlung bei einem Krankenhausaufenthalt abgesichert werden. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung müssen bei einem Aufenthalt in einer Klinik eine tägliche Zuzahlung von 10 Euro leisten.

Bei den meisten Tarifen wird das Krankenhaustagegeld innerhalb von 5 Jahren, vom Unfalltag an gerechnet, gezahlt, längstens jedoch für 1.000 Tage insgesamt. Ein vereinbartes Genesungsgeld wird für die gleiche Anzahl von Kalendertagen gezahlt, für die der Unfallversicherer Krankenhaustagegeld leistet, längstens für 500 Tage.

Leistung bei Unfalltod

Die Todesfallleistung ist eine zusätzliche Option in der privaten Unfallversicherung. Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistung durch die Hinterbliebenen ist, daß die versicherte Person unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall verstirbt. Die genauen Verhaltensregeln nach einem Unfall können Sie den AGB der Versicherung entnehmen.

Im Gegensatz zu einer Rente bei Invalidität wird die Todesfallleistung in Höhe der vereinbarten Versicherungssumme nur einmal ausgezahlt.

Übergangsleistung

Voraussetzungen für die Übergangsleistung ist, daß die versicherte Person unfallbedingt

• im beruflichen oder außerberuflichen Bereich
• ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen
• zu mindestens 50 Prozent in ihrer normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist.

Die Beeinträchtigung dauert, vom Unfalltag an gerechnet, ununterbrochen mehr als 6 Monate an.

Bergungskosten

Bergungskosten können in Anspruch genommen werden, wenn der versicherten Person nach einem Unfall Kosten

• für Such-, Bergungs- oder Rettungseinsätze von öffentlich- oder privatrechtlich organisierten Rettungsdiensten oder
• für den ärztlich angeordneten Transport der verletzten Person zum Krankenhaus oder zur Spezialklinik

entstanden sind.

Einem Unfall steht gleich, wenn ein solcher unmittelbar drohte oder nach den konkreten Umständen zu vermuten war. Voraussetzung ist auch, dass ein Dritter (z.B. Krankenkasse, Haftpflichtversicherer) nicht zu einer Kostenerstattung verpflichtet ist oder seine Leistungspflicht bestreitet.

Kosmetische Operationen

Diese Option sichert Kosten für kosmetische Operationen ab, die notwendig waren, um eine unfallbedingte Beeinträchtigung des äußeren Erscheinungsbilds zu beheben. Soweit Zähne betroffen sind, gehören nur Schneide- und Eckzähne zum äußeren Erscheinungsbild.

Die kosmetische Operation erfolgt

• durch einen Arzt,
• nach Abschluss der Heilbehandlung und
• bei Erwachsenen innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall, bei Minderjährigen vor Vollendung des 21. Lebensjahres.

Voraussetzung ist auch, dass ein Dritter (z.B. Krankenkasse, Haftpflichtversicherer) nicht zu einer Kostenerstattung verpflichtet ist oder seine Leistungspflicht bestreitet.

Erstattet werden nachgewiesene und nicht von Dritten übernommene

• Arzthonorare und sonstige Operationskosten,
• notwendige Kosten für Unterbringung und Verpflegung in einem Krankenhaus,
• Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten

insgesamt bis zur Höhe der vereinbarten Versicherungssumme.

Die Worksurance GmbH ist ein eingetragener Versicherungsmakler. Wir beschäftigen Spezialisten für die Themen Vorsorge und Arbeitskraftabsicherung. Beim Thema Vorsorge beraten wir unter anderem zur privaten Altersvorsorge (zum Beispiel Riester-Rente), Kinderversicherungen oder Risikolebensversicherung. Im Bereich Arbeitskraftabsicherung (Berufsunfähigkeitsversicherung, private Unfallversicherung, Grundfähigkeitsversicherung) haben wir mit Philip Wenzel einen der größten Experten in Deutschland im Team. Einen Überblick über alle Produkte bekommen Sie auf der Startseite. Wenn Sie also Fragen haben oder weitere Informationen benötigen, scheuen Sie sich nicht, uns einfach eine E-Mail zu schicken. Unser Service ist selbstverständlich kostenfrei und unverbindlich. Unsere privaten Unfallversicherungen können Sie in unserem Rechner jederzeit online berechnen und abschließen.

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