Was bedeutet der Mitwirkungsanteil in der privaten Unfallversicherung?

Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Auswirkungen mitgewirkt, mindert sich im Falle einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens. Auch die weiteren Leistungen werden entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gemindert. Der Grad einer Mitwirkung wird durch ein ärztliches Gutachten festgestellt.

Dazu gibt es auch eine Erklärung im VersicherungsvertragsG:

§ 182
Mitwirkende Ursachen
Ist vereinbart, dass der Anspruch auf die vereinbarten Leistungen entfällt oder sich mindert, wenn Krankheiten oder Gebrechen bei der durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt haben, hat der Versicherer die Voraussetzungen des Wegfalles oder der Minderung des Anspruchs nachzuweisen.

Das bedeutet, die private Unfallversicherung prüft im Leistungsfall, ob bestehende Krankheiten bei der Invalidität mitwirken. Ist dies der Fall, dann findet eine Anrechnung um den Anteil der Vorerkrankung statt, der an der Schädigung mitgewirkt hat.

Kunden müssen bei vielen privaten Unfallversicherungen vor Vertragsabschluss Gesundheitsfragen beantworten, aber wenn die Krankheit während der Vertragslaufzeit auftritt, kann der Versicherer trotzdem Leistungen kürzen, wenn sie die Invalidität mitverursacht hat.

Laut einer Forsa-Umfrage im Auftrag der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2016. gaben rund zehn Prozent der Befragten im Alter von 18 bis 29 Jahren an, unter einer chronischen Krankheit zu leiden. In der Gruppe 30 bis 39 Jahre waren es bereits doppelt so viele, und mit steigendem Alter wird die Zahl immer größer. Die Wahrscheinlichkeit ist also recht hoch, dass Versicherte bereits eine chronische Erkrankung haben oder noch bekommen.

Wieso haben Versicherungen die Mitwirkungsklausel eingeführt?

Die private Unfallversicherung soll nur für Unfallfolgen leisten, nicht aber für bereits bestehende Krankheiten und Gebrechen. Um eine Grundlage für die Leistungsbemessung zu haben müssen die Unfallfolgen von den unfallfremden Vorerkrankungen abgegrenzt werden.

Der Versicherer mindert den Invaliditätsgrad um den Prozentsatz der Mitwirkung, allerdings muss der Mitwirkungsgrad mindestens 25 % betragen bzw. den vereinbarten Prozentsatz. Das hat unter Umständen zur Folge, das eine vereinbarte Progressionsstaffel nicht erreicht wird und es dadurch zu erheblichen Leistungseinbußen kommt. Dies kann im schlimmsten Fall auch die Todesfallleistung betreffen.

Die Feststellung des Mitwirkungsanteils durch ein Gutachten beruht auf der Partialkausalität. Hierzu hat das OLG Düsseldorf (Urteil vom 18.1.1994 – 4 U 248/92) folgenden Hinweis gegeben:

„In der Abwägung der beiden im Rechtssinne gleichwertigen Ursachen ist deshalb die Schwere des Unfalls einerseits und die Schwere des Vorschadens andererseits einzubeziehen. Bedurfte es wegen des Vorschadens nur noch einer geringen Unfalleinwirkung, so entfällt auf den Vorschaden der überwiegende Anteil. Umgekehrt kommt dem Unfall die ausschlaggebende Bedeutung zu, je schwerer er auf den Körper einwirkt und geeignet ist, schwere Gesundheitsschäden zu bewirken.“

Daraus läßt sich schließen, dass die Höhe des Mitwirkungsanteils letztendlich davon abhängt, ob das Unfallereignis den überwiegenden Anteil an der Schädigung hatte oder die Vorerkrankung.

Die Zahlung der privaten Unfallversicherung anhand eines Beispiels

Bei einem Reitunfall verletzt sich die versicherte Person so schwer, dass ihr linkes Bein vollständig beeinträchtigt wird und damit nicht mehr richtig bewegt werden kann. Ein Arzt stellt nun fest, dass eine bestehende Adipositas die Bewegung ebenfalls beeinträchtigt.

Welche Folgen hat ein hoher Mitwirkungsanteil bei Invalidität durch einen Unfall?

Im Schadenfall kann es gerade bei Tarifen die eine Progression enthalten, durch den Mitwirkungsanteil zu sehr großen Leistungsminderungen kommen, wenn eine Krankheit bei einer Invalidität durch einen Unfall mitwirkt.

Deshalb ist es wichtig, darauf zu achten, dass die Versicherung entweder komplett auf einen Mitwirkungsanteil verzichtet oder zumindest erst ab 50 % Minderungen vorgenommen werden. Dies gilt insbesondere für ältere Versicherte und Menschen mit Vorerkrankungen, die ein besonderes Augenmerk auf dieses Merkmal beim Vergleichen der Tarife legen sollten.

Berechnung des Mitwirkungsanteils

Wie hoch eine Leistungskürzung ausfallen kann, sehen wir uns einmal an o.g Beispiel an. Nehmen wir an, der Kunde hat schon eine gute Unfallversicherung, die Krankheiten erst ab 50 % Beteiligung in der Leistungsprüfung anrechnet. Nun legen wir fest, dass der Mitwirkungsanteil des beeinträchtigten Beins durch die bestehende Krankheit bei 60 % liegt.

Der Kunde würde ohne Anrechnung der Krankheit laut der Gliedertaxe rund 70 % der vereinbarten Versicherungsgrundsumme für sein Bein erhalten. Die Versicherrungssumme beträgt 100.000 €. Somit würde der Kunde 70.000 € von seiner Unfallversicherung erhalten. Da aber die Krankheit mit 60 % angerechnet wird mindert sich dadurch die Auszahlung.

Denn der Mitwirkungsanteil wird mit 60 % von 70 % = 42 % festgelegt. Nun werden von den 70 % die 42 % abgezogen, so dass lediglich 28 % = 28.000 € zur Auszahlung kommen. Das macht einen Unterschied von 42.000 €, die dem Kunden laut den Versicherungsbedingungen nicht zustehen.

Auszahlung mit Mitwirkungsanteil 28.000 €

Dementsprechend erhöht sich der Verlust bei Tarifen mit einer vereinbarten Progression.

In der Unfallversicherung ist es üblich, dass sie mit einer Progression ausgestattet sind. Entweder mit 225 %, 350 % oder 500 %. Das bedeutet, dass jemand mit einer Progression von 350 Prozent und einer Versicherungsgrundsumme von 100.000 Euro bei Vollinvalidität 350.000 Euro bekäme.

Wenn wie in unserem Fall lediglich eine teilweise Invalidität vorliegt, wird in einem Progressionstarif in 3 Stufen abgerechnet. Zur Veranschaulichung: Bei 350 % Progression wird bis 25 % 1-fach, ab 25 % bis 50 % die dreifache Invaliditätssumme und über 50 % auf das Fünffache. Das bedeutet bei 70 % Invalidität würde der Kunde (25 % x 1) + (25 % x 3) + (20 % x 5) = 200 % (entspricht 200.000 €) erhalten.

Auszahlung ohne Mitwirkungsanteil 70.000 €

Wenn nun 42 % Mitwirkungsanteil im Progressionstarif angerechnet werden, sieht die Rechnung ganz anders aus. Hier werden die 28 % (70 % – 42 %) wie folgt berechnet: (25 % x 1) + [(28 % – 25 %) x 3] = 34 % (entspricht 34.000 €). Das heißt für unseren Kunden, dass er anstatt 200.000 € nur 34.000 € aus seiner Unfallversicherung mit Mitwirkungsanteil erhalten würde.

Wieso ist es so wichtig, eine Unfallversicherung ohne Mitwirkungsanteil zu wählen?

Wir können anhand eines weiteren Beispiels demonstrieren, welche fatalen Auswirkungen es hat, hier am falschen Ende zu sparen:

Die versicherte Person hatte sich durch einen Tritt in eine Glasscherbe eine geringfügige Verletzung am Fuß zugezogen. Aufgrund einer schlecht eingestellten Zuckerkrankheit kam es zu einer Wundheilungsstörung, in deren Folge der Fuß amputiert werden musste. Da es sich hierbei um eine typische Komplikation von Zucker handelt und die Verletzung nur geringfügig war wird ein Mitwirkungsanteil von 80% festgelegt.

Glück im Unglück: Der Kunde hat eine private Unfallversicherung mit einer Versicherungssumme von 200.000 €, einer Progression von 350% und einem Mitwirkungsanteil von 25% abgeschlossen.

Gemäß Gliedertaxe wäre ein Invaliditätsgrad von 50% anzusetzen, was unter Berücksichtigung der Progression eine Leistung in Höhe von 200.000 € ergeben würde.

Leistung ohne Mitwirkungsanteil 200.000 €
Leistung mit Mitwirkungsanteil 20.000 €

Nun wird aber der Mitwirkungsanteil in Abzug gebracht, dass heißt der Invaliditätsgrad verringert sich um 80% auf nur noch 10%. Dadurch fällt das Ereignis auch aus der Progression, so dass lediglich 20.000 € zur Auszahlung kommen.

Was aber wäre gewesen, wenn sich der Versicherungsnehmer für einen Tarif ohne Mitwirkungsanteil entschieden hätte?

Es wäre bei den 50% Gesamtinvalidität geblieben, unter Berücksichtigung der Progression hätte er die vollen 200.000 € erhalten, das ist ein Unterschied von 180.000 €!

Welche Vorerkrankungen führen zu einer Mitwirkung?

Das BGH, Urteil vom 19.10.2016 – IV ZR 521/14 liefert eine Definition von Krankheit und Gebrechen:

„Dabei ist zugrunde zu legen, dass eine Krankheit im Sinne von Nr. 3 Satz 2 AUB 2000 dann vorliegt, wenn ein regelwidriger Körperzustand besteht, der ärztlicher Behandlung bedarf, während unter einem Gebrechen ein dauernder abnormer Gesundheitszustand zu verstehen ist, der eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt.“

Hier ein paar Beispiele für die Mitwirkung am Eintritt der Gesundheitsschädigung:

  • Meniskusschädigung bei vorzeitigen Texturstörungen
  • Achillessehnenriss bei vorzeitigen Texturstörungen
  • Oberschenkelbruch bei vorbestehendem Knochentumor

Und hier für die Mitwirkung an den Nachwirkungen der Gesundheitsschädigung:

  • Unterschenkelamputation nach geringfügiger Zehenverletzung bei hochgradigem Diabetes Mellitus (Zuckerkrankheit)
  • Tod des Versicherten nach leichter Brustkorbprellung bei schwerer Herzinsuffizienz

Unfallversicherungen mit Verzicht auf Anrechnung von Vorerkrankungen

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